FORMULIR PEMESANAN PERAWAT
Isilah data Anda dan data pasien yang akan dirawat
Nama Lengkap Pemesan:
Kontak yang bisa dihubungi
--Pilih Provinsi--
Aceh
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Riau
Jambi
Sumatera Selatan
Bengkulu
Lampung
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Riau
DKI Jakarta
Jawa Barat
Jawa Tengah
DI Yogyakarta
Jawa Timur
Banten
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Tengah
Kalimantan Selatan
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi Tengah
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Gorontalo
Sulawesi Barat
Maluku
Maluku Utara
Papua Barat
Papua
Tidak Ada
--Pilih Kabupaten--
--Pilih Kecamatan--
--Pilih Kelurahan--
Nama Lengkap Pasien
Isikan Usia, Berat Badan dan Tinggi Badan Pasien
Agama Pasien
ISLAM
PROTESTAN
KATOLIK
HINDU
BUDDHA
KONGHUCHU
Kota Tinggal Pasien
Apakah Pasien memiliki luka:
Ya
Tidak
Keterangan :
Example : Ganggren, Dekubitus, Luka Baker, Luka Operasi dll
Apakah Pasien Terpasang Alat :
Ya
Tidak
Custom:
Example tracheostomy, Colostomy, NGT, Kateter, Infus, Sonde, dll
Apakah ada Asisten Rumah Tangga di Rumah Pasien?
Ya
Tidak
Keterangan :
Apakah memiliki hewan peliharaan di Rumah Pasien ?
Ya
Tidak
Keterangan :
Apakah ada Diagnosa & Kebutuhan Pasien Lainnya ?
Ya
Tidak
Tulis Kebutuhan Pasien Dengan Rinci :
(Ex (Pasien Menderita Diabetes, perlu suntik isulin setiap hari))
Darimana Anda tau Insan Medika ?
Google
Sosial Media
Teman / Kerabat
Lainnya
Apa Hubungan Pasien dengan Anda
Previous
Next
